DOMNULE PRESEDINTE,
Subsemnatul(a) ............, domiciliat(a) in ............, formulez:
Plangere prealabila de punere in miscare a actiunii penale impotriva inculpatului(ei) ............, fiul (fiica) lui ............, si al(a) ............, nascut(a) la data de ............, in .........., domiciliat(a) in .........., pentru savarsirea infractiunii prevazute si pedepsite de ............, comisa la data de ............
De asemenea, cer obligarea inculpatului(ei) la plata sumei de ............. lei, despagubiri civile si a sumei de ............lei, cheltuieli judiciare.
Motivele plangerii sunt:
In fapt, inculpatul, la data de.........., ora ..., prin loviturile aplicate, mi-a cauzat leziuni pentru a caror vindecare am avut nevoie de ...... zile ingrijiri medicale, perioada in care am suferit un prejudiciu in suma de ......lei, reprezentand veniturile pe care le puteam realiza daca nu eram victima agresiunii inculpatului.
Dovada plangerii o fac cu certificatul medico-legal nr. ......... din ...... eliberat de ............ si cu declaratiile martorilor: ..............
In drept, fapta inculpatului constituie infractiunea de ................, prevazuta si pedepsita de ............, text in baza caruia cer condamnarea inculpatului si obligarea sa la plata sumei de ...... lei, reprezentand prejudiciul material pe care l-am suferit si ...... lei cheltuieli judiciare compuse din onorariul aparatorului, taxa certificatului medico-legal si cheltuielile cu deplasarea mea si a martorilor la instanta.
Anexez certificatul medico-legal.
Data depunerii, Semnatura,
................ ...........
DOMNULUI PRESEDINTE AL ..................