Procura de incasare

Model procura de incasare

Anexa Nr.26
Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5286
S-a cerut autentificarea prezentului înscris:

PROCURĂ DE ÎNCASARE

Subsemnatul/a________________________________________________, născut/ă
la data de______________, în__________________________________________,
cu domiciliul în______________________________________________________,
identificat prin ______________________________________________________,
având codul numeric personal__________________________________________,
împuternicesc pe____________________________________________________,
născut/ă la data de_________________, în _______________________________,
domiciliat/ă în _______________________________________________________,
identificat/ă prin _____________________________________________________,
având codul numeric personal__________________________________________,
pentru ca, în numele meu şi pentru mine, să încaseze de la* __________________
_____________, din (adresa)__________________________________________,
suma de ( în cifre şi litere) _____________________________________, care reprezintă______________________________________________________________________________________________________________________________
Pentru aducerea la îndeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu va semna pentru mine oriunde va fi necesar, semnătura sa fiindu-mi opozabilă.
Făcută astăzi ( anul, luna, ziua)_________________în _______exemplare.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.

Semnătura,

Urmează încheierea de autentificare pe verso.
*Numele şi prenumele sau denumirea debitorului.