Declaraţie privind acordul părinţilor pentru ieşirea din ţară a minorului însoţit de o altă persoană fizică majoră

S-a cerut autentificarea prezentului înscris
Anexa nr. 7

Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5287

DECLARATIE PRIVIND ACORDUL PARINTILOR PENTRU IESIREA DIN TARA A MINORULUI
INSOTIT DE O ALTA PERSOANA FÍZICA MAJORA

Noi (eu), __________________________________ si ___________________________________
(numele intreg al parintilor / parintelui / reprezentantului legal), suntem (sunt) _______________________
(calitatea persoanei / persoanelor care da / dau declaratia) ai / al
Numele intreg al minorului: __________________________________
Data nasterii (ZZ/LL/AA): ___________________________________
Locul nasterii: _____________________________________________
Numar pasaport: ___________________________________________
Data eliberarii pasaportului(ZZ/LL/AA): _______________________
suntem de acord ca __________________________ (numele complet al copilului), sa calatoreasca cu:
Numele complet al persoanei insotitoare:___________________________
Numar pasaport:_______________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA):___________________________
Locul eliberarii pasaportului:_____________________________________
Impreuna calatoresc in _____________________________ (numele tarii de destinatie), in perioada
__________________________________ (perioada calatoriei: data plecarii si data sosirii), pentru
________________________________________________________________ (se precizeaza scopul
deplasarii) pe ruta _______________________________________________________________________ (se
precizeaza statele tranzitate pana la statul de destinatie).
In aceasta perioada, ________________________ (numele complet al copilului) va locui cu
_____________________________ (numele persoanei la care copilul va locui in tara de destinatie) la
urmatoarea adresa: _____________________________________________________________ (se precizeaza,
in detaliu, adresa din tara de destinatie, la care va locui minorul).
* Totodata, mentionam faptul ca minorul urmeaza/nu urmeaza a ramane pe teritoriul _______________
(se precizeaza statul pe teritoriul caruia urmeaza a ramane minorul), fiind incredintat
_________________________________ (numele complet al persoanei caruia i-a fost incredintat minorul),
locuind la urmatoarea adresa: ________________________________________________________________
(se precizeaza, in detaliu, adresa la care urmeaza a locui minorul)
** La inapoierea in tara, minorul va fi insotit de:
Numele complet al persoanei insotitoare: _________________________
Numar pasaport: ____________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): ___________________________
Locul eliberarii pasaportului: ____________________________________
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.

Semnatura: _____________________________ Data: ____________

(Numele intreg si semnatura parintilor / parintelui / reprezentant legal)

Se completeaza in situatia in care minorul urmeaza a ramane pe teritoriul statului de destinatie
** Se completeaza in situatia in care minorul va reveni in tara insotit de o alta persoana decat cea cu care a iesit din Romania
Urmează încheierea de autentificare, pe verso.