Declaratie acordul parintilor pentru ieşirea din tara a minorului

Imputenicire pentru copil minor

Declaraţie privind acordul părinţilor pentru ieşirea din ţară a minorului însoţit de o altă persoană fizică majoră

Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5287

DECLARATIE PRIVIND ACORDUL PARINTILOR PENTRU IESIREA DIN TARA A MINORULUI

INSOTIT DE O ALTA PERSOANA FÍZICA MAJORA

Noi (eu), __________________________________ si ___________________________________

(numele intreg al parintilor / parintelui / reprezentantului legal), suntem (sunt)

_______________________

(calitatea persoanei / persoanelor care da / dau declaratia) ai / al

Numele intreg al minorului: __________________________________

Data nasterii (ZZ/LL/AA): ___________________________________

Locul nasterii: _____________________________________________

Numar pasaport: ___________________________________________

Data eliberarii pasaportului(ZZ/LL/AA): _______________________

suntem de acord ca __________________________ (numele complet al copilului), sa calatoreasca

cu:

Numele complet al persoanei insotitoare:___________________________

Numar pasaport:_______________________________________________

Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA):___________________________

Locul eliberarii pasaportului:_____________________________________

Impreuna calatoresc in _____________________________ (numele tarii de destinatie), in perioada

__________________________________ (perioada calatoriei: data plecarii si data sosirii), pentru

________________________________________________________________ (se precizeaza scopul

deplasarii) pe ruta

_______________________________________________________________________ (se

precizeaza statele tranzitate pana la statul de destinatie).

In aceasta perioada, ________________________ (numele complet al copilului) va locui cu

_____________________________ (numele persoanei la care copilul va locui in tara de destinatie) la

urmatoarea adresa: _____________________________________________________________ (se

precizeaza,

in detaliu, adresa din tara de destinatie, la care va locui minorul).

* Totodata, mentionam faptul ca minorul urmeaza/nu urmeaza a ramane pe teritoriul

_______________

(se precizeaza statul pe teritoriul caruia urmeaza a ramane minorul), fiind incredintat

_________________________________ (numele complet al persoanei caruia i-a fost incredintat

minorul),

locuind la urmatoarea adresa:

________________________________________________________________

(se precizeaza, in detaliu, adresa la care urmeaza a locui minorul)

** La inapoierea in tara, minorul va fi insotit de:

Numele complet al persoanei insotitoare: _________________________

Numar pasaport: ____________________________________________

Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): ___________________________

Locul eliberarii pasaportului: ____________________________________

Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.

Semnatura: _____________________________ Data: ____________

(Numele intreg si semnatura parintilor / parintelui / reprezentant legal)

Se completeaza in situatia in care minorul urmeaza a ramane pe teritoriul statului de destinatie

** Se completeaza in situatia in care minorul va reveni in tara insotit de o alta persoana decat cea cu

care a iesit din Romania

Urmează încheierea de autentificare, pe verso.

Model de imputernicire copil minor

sursa : mae.ro