DECLARATIE de revocare a unei procuri

DECLARAŢIE de revocare a unei procuri

Anexa nr. 18
Operator de date cu caracter personal notificat sub numărul 5286
S-a cerut autentificarea prezentului înscris:
DECLARAŢIE
(de revocare a unei procuri)
Subsemnatul/a _________________________________________________
domiciliat/ă în _______________________________________________________, posesor/posesoare al/a paşaportului/cărţii de identitate seria___________________
nr._________________, emis de ____________________________________, la data de___________________, având codul numeric personal ________________.
după ce am fost informat/ă asupra consecinţelor prevăzute de art.292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe proprie răspundere următoarele:
În calitate de mandant în procura autentificată la ______________________
sub nr.______________________, din data de______________________, în baza căreia domnul/doamna ____________________________, domiciliat/ă în______,
posesor/posesoare al/a paşaportului/cărţii de identitate seria_______nr._________,
emis de ___________________________, la data de ________________, având calitatea de mandatar a fost împuternicit să _______________________________,
prin prezenta, pe proprie răspundere, declar că revoc în mod expres mandatul acordat domnului __________________________, prin procura mai sus menţionată. Totodată, declar că mă oblige să aduc la cunoştinţa mandatarului denunţarea unilaterală a procurii autentificate la ___________________________, sub numărul_____________,din data de__________________şi să comunic prezenta declaraţie la_______________________.
Redactată şi autentificată astăzi____________________, la Ambasada/Consulatul General al României la______________________, în_____exemplare, din care _______exemplare s-au eliberat părţii.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea 677/2001.
Semnătura__________________
Urmează încheierea de autentificare, pe verso